Informations personnelles Prénom Nom Adresse Ville Province - Sélectionner -AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorNouvelle-ÉcosseTerritoires du Nord-OuestNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal x1x 1x1 Téléphone à la maison 111 888-8888 Téléphone cellulaire 111 888-8888 Courriel Expliquez votre situation Sélectionnez parmi les situations suivantes : Personne sourde ou malentendante Personne aveugle ou amblyope Déficience motrice Déficience intellectuelle ou trouble envahissant du développement Mobilité réduite Autre Je consens à m'inscrire au programme d'aide à l'évacuation d'urgence du Service de sécurité incendie de Montréal (SIM). Si la demande est complétée par un tuteur légal, la personne inscrite doit en être avisée. Oui Non Nom du tuteur légal (s'il y a lieu) Comment souhaitez-vous qu’on communique avec vous pour la mise à jour annuelle de vos informations personnelles? Téléphone Courriel Personne à joindre en cas d'urgence (personne ayant une adresse différente) Prénom Nom Téléphone à la maison 111 888-8888 Téléphone cellulaire 111 888-8888 Cette personne pourra être avisée de l’endroit où vous vous trouvez si vous avez été évacué. Soumettre Laisser ce champ vide
